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天津市第三中心醫(yī)院營養(yǎng)科始建于1958年，在醫(yī)院領導的支持下，科主任齊玉梅教授的帶領下, 我科始終把以患者為中心、保障患者診療安全作為首要責任，把技術創(chuàng)新與規(guī)范應用作為不竭動力，在實踐中不斷提升對臨床營養(yǎng)內(nèi)涵的認識，逐步厘清臨床營養(yǎng)知識體系和核心技術，開全國之先河，突破原有營養(yǎng)科以“保障患者膳食”為主的工作模式，規(guī)范建立適合整體醫(yī)療需求的現(xiàn)代化營養(yǎng)科工作體系，將臨床營養(yǎng)診療融合到各學科疾病的臨床救治中，現(xiàn)已發(fā)展成為國內(nèi)領先的“臨床營養(yǎng)診療型”科室。

我科于2009年、2017年經(jīng)審核批復為天津市臨床重點學科。2012年起為天津市臨床營養(yǎng)中心，承擔我市營養(yǎng)診療救治工作。自1996年起為天津市臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心掛靠單位，1998年起為天津市營養(yǎng)學會掛靠單位，2018年受國家衛(wèi)健委委托承擔國家臨床營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作。2015年起齊玉梅教授擔任中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會主任委員。我科曾榮獲“全國五一勞動獎章”“全國青年文明號”“巾幗文明崗”“模范職工小家”，成為截至目前國內(nèi)本專業(yè)內(nèi)唯一獲此殊榮的營養(yǎng)科，還曾獲得“天津市模范集體”“優(yōu)秀基層黨組織”等多個榮譽稱號。

一、創(chuàng)新探索學科內(nèi)涵，厘清知識體系及核心技術

幾十余年的臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)處于營養(yǎng)不良的住院患者無處不在，臨床營養(yǎng)的內(nèi)涵和責任并不僅僅是“為患者提供膳食”，而是需要對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估、診斷，再通過腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、膳食營養(yǎng)治療疾病本身和疾病救治過程中的營養(yǎng)代謝紊亂。我們還發(fā)現(xiàn)臨床各學科疾病治療中，對營養(yǎng)診療均需求量巨大，營養(yǎng)診療與臨床治療相聯(lián)合對促進患者康復、減少住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用具有重要且不可替代的意義。基于臨床實踐與診療需求，我們率先總結(jié)提出了臨床營養(yǎng)知識體系，其內(nèi)容包括營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)治療及其各組成部分的核心技術。

在營養(yǎng)評估方面，我院創(chuàng)新建立系統(tǒng)化營養(yǎng)評估體系，為營養(yǎng)診療方案的制訂和療效評估提供循證依據(jù)。目前已成熟開展幾十項營養(yǎng)檢測和評估技術，廣泛應用于臨床各科室營養(yǎng)不良患者中，總檢測與評估人次數(shù)可達十萬/年，包括膳食攝入、人體測量、人體組成成分、能量代謝、營養(yǎng)生化、營養(yǎng)體格檢查、人體功能掃描、營養(yǎng)與疾病狀態(tài)檢測與評估等，其中營養(yǎng)生化檢測與評估已開展氮平衡、快速反應蛋白（前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白）、多種脂溶性和水溶性維生素、多種微量元素、食入物/吸入物變應原、腸黏膜屏障功能、單一氨基酸及氨基酸譜、單一脂肪酸及脂肪酸譜等多個項目。

在營養(yǎng)診斷方面，我科在上世紀90年代即關注營養(yǎng)診斷技術的研究和開發(fā)。雖目前國際上也尚無營養(yǎng)診斷標準的共識，但我們結(jié)合傳統(tǒng)營養(yǎng)不良分類、臨床疾病診斷等，梳理與營養(yǎng)不良相關的ICD編碼，由營養(yǎng)醫(yī)師基于患者營養(yǎng)評估結(jié)果，從四個維度建立營養(yǎng)不良診斷思路：病因?qū)W、能量和營養(yǎng)素、營養(yǎng)代謝變化及癥狀體征、營養(yǎng)不良程度，并將其納入臨床診療體系中。

在營養(yǎng)治療方面，隨著腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)、膳食營養(yǎng)工作開展的愈發(fā)深入，我們更加認識、理解了三種治療方法的整體協(xié)同作用，并探索與研究將三種治療方法序貫聯(lián)合應用，使營養(yǎng)醫(yī)師對患者疾病狀況與營養(yǎng)狀態(tài)的診療建立了統(tǒng)一動態(tài)調(diào)整的思維意識，以滿足患者對當前能量和營養(yǎng)素供給量及比例的需要，適應機體代謝需求。在腸外營養(yǎng)治療中，我科是全國首家獨立完成此項工作的營養(yǎng)科，采用個體化診治和“全合一”營養(yǎng)液輸注方式，治療人次近萬人次/年；在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，采用天然食物（含糧食、肉類、蔬菜、蛋類、油脂等）中的營養(yǎng)素及活性成分作為基礎，輔以不同種類的特殊醫(yī)學用途配方食品及特殊作用營養(yǎng)素，個體化配制勻漿膳，發(fā)揮食療作用，治療人次近三萬人次/年；在膳食營養(yǎng)治療中，針對當前國內(nèi)醫(yī)療工作中膳食醫(yī)囑落實短板問題，率先提出“醫(yī)療膳食”的概念，執(zhí)行膳食醫(yī)囑，實施“營養(yǎng)治療型包餐”，分科別、分病種提供患者膳食，并開展稱重膳食“精確到克”，年治療人次數(shù)超三十萬。

上述臨床營養(yǎng)知識體系與營養(yǎng)診療技術在重癥、圍術、腫瘤、神經(jīng)、心臟、呼吸、內(nèi)分泌、婦產(chǎn)等多科室營養(yǎng)不良患者中廣泛應用，治療效果良好，使得我院在藥占比例、平均住院日、抗生素和胰島素等藥品使用等關鍵指標中居于全市領先位置。目前不僅承擔天津市醫(yī)療機構(gòu)臨床營養(yǎng)診療會診和指導工作，還輻射周邊省市，并曾應邀參加福建、河北、山西、吉林等多個外省市會診及本市二、三級醫(yī)院危重癥病人營養(yǎng)會診、營養(yǎng)治療及營養(yǎng)液配制工作。并多次受邀參加重大突發(fā)醫(yī)療事件的救治工作，在SARS救治、山西王家?guī)X礦難事故、天津濱保高速特大交通事故、天津濱海新區(qū)“812”特大爆炸事故、新冠肺炎抗“疫”定點醫(yī)院營養(yǎng)救治，發(fā)揮了重要作用。

二、高質(zhì)量建立工作體系，規(guī)范流程標準及人員隊伍

在專業(yè)工作的探索中，我們逐步認識到臨床營養(yǎng)已成為獨立的臨床學科，營養(yǎng)科專業(yè)工作從“保障膳食服務”發(fā)展為“技術支持服務”，現(xiàn)已進入“臨床診療服務”的新時代。為規(guī)范化落實臨床營養(yǎng)知識體系中的各項工作，對營養(yǎng)診療流程全面實施質(zhì)量管理，我們逐漸完成了營養(yǎng)科專業(yè)工作功能區(qū)的建設：早在1985年即開展營養(yǎng)門診工作，面向糖尿病、高血壓、冠心病、營養(yǎng)不良等患者以食物食療治療調(diào)整營養(yǎng)代謝；針對營養(yǎng)評估工作分別于1989年、2007年建立了營養(yǎng)生化檢驗室、營養(yǎng)代謝檢測室；針對營養(yǎng)治療工作分別于1988年、1992年、2004年建立了腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、腸外營養(yǎng)配制室、醫(yī)療膳食配制室，從而為標準化實施各項營養(yǎng)診療核心技術、保障營養(yǎng)診療質(zhì)量與安全提供了硬件基礎。

除建全營養(yǎng)科功能區(qū)和配備相關硬件設備外，我科還對營養(yǎng)診療工作和核心技術操作等內(nèi)容進行了標準化、流程化、制度化，以保證營養(yǎng)診療醫(yī)囑的規(guī)范落實、促進營養(yǎng)診療與臨床治療有機結(jié)合。首先，我們于全院范圍內(nèi)建立了“院、科兩級臨床營養(yǎng)診療醫(yī)囑執(zhí)行流程”（如下圖）和各類疾病的營養(yǎng)診療路徑，提高營養(yǎng)診療覆蓋面。第二，建立了營養(yǎng)診療核心制度（包括三級查房制度、會診制度、病歷書寫制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、配制管理制度等）以及關于各崗職業(yè)規(guī)范、工作安全、設備管理、培訓考核等幾十項制度、規(guī)范及流程。第三，配備先進的營養(yǎng)診療全流程管理信息系統(tǒng)，進行流程追溯和質(zhì)量監(jiān)管。

此外，我科建立了完整的專業(yè)人員隊伍（營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)護技），保證各崗人員在結(jié)構(gòu)、學歷、資質(zhì)、職稱等各方面與各項診療工作需要相匹配。我們也定期開展各崗位人員考核培訓，培訓內(nèi)容包括診療規(guī)范、核心技術、醫(yī)療安全、職業(yè)禮儀等，每日開展病例報告、每月召開病歷點評，不斷提高專業(yè)人員的營養(yǎng)診療能力。

三、全面保障質(zhì)量安全，提升營養(yǎng)診療能力與水平

經(jīng)過多年的耕耘與實踐，我科在臨床實踐中不斷發(fā)展壯大，開創(chuàng)形成的臨床營養(yǎng)知識體系、診療技術、工作體系、人員隊伍從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量各方面全面保障營養(yǎng)診療的質(zhì)量與安全。這些工作吸引了國內(nèi)外各專家學者和同道們的關注，每年接收數(shù)百名專業(yè)同道參觀訪問、進修學習，曾接待美國、法國、中國臺灣榮民總醫(yī)院、臺大附院、澳門營養(yǎng)學會以及北京協(xié)和醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學、第四軍醫(yī)大學等多位院士、專家學者來訪，得到充分肯定。

為促進全國營養(yǎng)診療水平同質(zhì)化，在各級衛(wèi)生行政部門的大力支持下，我院為國家衛(wèi)健委發(fā)布的臨床營養(yǎng)科建設標準、天津市衛(wèi)健委出臺的臨床營養(yǎng)專業(yè)質(zhì)量標準等文件的制訂提供了參考依據(jù)。2019年，在各方的積極推動下，天津市衛(wèi)健委發(fā)布文件將營養(yǎng)科作為臨床類別內(nèi)科學科設置，將臨床營養(yǎng)納入衛(wèi)生系列職稱評審內(nèi)科專業(yè)范圍，從而規(guī)范了營養(yǎng)科診療科目設置和營養(yǎng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，極大促進了臨床營養(yǎng)學科的規(guī)范化發(fā)展進程。

同時，我們也開展專業(yè)理論培訓和技術推廣工作，在提升營養(yǎng)專業(yè)人員診療能力的工作中竭盡己能，使得天津市的營養(yǎng)診療水平始終處于全國領跑位置。自2009年開設天津醫(yī)科大學碩博研究生選修課程授課，目前已培養(yǎng)臨床營養(yǎng)碩士研究生20余名；2015年開始擔任天津醫(yī)學高等專科學校等核心課程授課和實訓工作；擔任中國醫(yī)師協(xié)會臨床營養(yǎng)（醫(yī)護技）培訓項目師資培訓和學員面授課程、天津市急救醫(yī)學學習班、重癥醫(yī)學、ECMO、護理學會培訓班等營養(yǎng)治療內(nèi)容的授課。2013年承擔衛(wèi)計委委托的全市2萬名臨床醫(yī)師《臨床營養(yǎng)治療概論》培訓考核繼教必修項目的實施。承擔完成了多個省市級、國家級繼續(xù)醫(yī)學教育課題。2019年主持完成全國營養(yǎng)科規(guī)范化建設調(diào)研和科主任高級研修班共21站，涉及全國22省市。

“梅花香自苦寒來”，幾十年砥礪前行，我科在探索中前進，在創(chuàng)新中發(fā)展，不斷拓寬營養(yǎng)學科的臨床應用范圍，不斷提升臨床營養(yǎng)診療能力，從過去的基本膳食服務發(fā)展成為集醫(yī)療、教學、科研為一體、功能結(jié)構(gòu)制度完善的現(xiàn)代化醫(yī)療機構(gòu)營養(yǎng)科典范，已躋身于全國領先行列。我們堅信高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵，應始終以患者需求和醫(yī)療需要為中心，以努力提升臨床營養(yǎng)診療專業(yè)技術為首任，以堅決保障營養(yǎng)診療質(zhì)量與安全為根本，推動臨床營養(yǎng)知識體系、工作體系全面發(fā)展，使核心診療能力從量的積累邁向質(zhì)的飛躍，從點的突破邁向系統(tǒng)能力提升。展望未來，我們將繼續(xù)攀登臨床營養(yǎng)高峰，不斷實踐、總結(jié)經(jīng)驗、奮力前行，繼續(xù)為我國臨床營養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展貢獻不竭動力！（天津市第三中心醫(yī)院營養(yǎng)科供稿 案例號：273102515）