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近20 年來，我國醫(yī)療質量管理研究呈逐年遞增趨勢,在管理實踐的調查中,醫(yī)院基本建立健全醫(yī)療質量管理體系,但在管理內涵和細節(jié)方面有待提高。在保定市第一中心醫(yī)院管理層看來，推動醫(yī)療質量管理建設,要從醫(yī)院外部宏觀管理和內部微觀管理兩方面著手。如何讓科室每個醫(yī)務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督成為了提高醫(yī)療質量的關鍵問題。

據了解，依據《醫(yī)療質量管理辦法》，該醫(yī)院建立了院科兩級三層質控體系。

一級質控是由各科室主任、科護士長、醫(yī)療組組長組成的科室質控小組，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫(yī)務人員履行工作職責的情況，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，每月至少組織一次科室質量分析會，利用PDCA管理理念分析問題，找到問題的主要原因，并制定整改措施。次月進行效果追蹤。

二級質控是由醫(yī)療質量有關的職能部門，如醫(yī)務科、護理部、院感科等，質控科牽頭組織每季度一次的醫(yī)療質量專項檢查工作，形成檢查-反饋-整改-效果追蹤的閉環(huán)式管理。

三級質控為醫(yī)療質量管理委員會，由醫(yī)院院長、各職能科室科長、臨床科室主任等組成，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質量，制定質量管理戰(zhàn)略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫(yī)療管理決策。

從院級層面，該醫(yī)院制定了《科室質量安全管理工作規(guī)范》，科室成立了醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。并制定了《科室質量與安全管理小組管理辦法》，明確了科室質量與安全管理小組工作職責，制定了科室質量與安全管理小組活動內容及要求。

根據質控理念，全員、全面、全過程，各科室建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫(yī)療質量管理與控制工作制度。科室質控小組分工明確，人人參與，達到人人都管事，事事有人管。通過這種管理方式使科室每一位工作人員都有質量管理意識，有責任感，更好的為提高科室質量與安全持續(xù)改進奠定基礎。

科級質控員是質量管理辦公室與科室溝通的紐帶，為更好的了解科室質控工作情況，醫(yī)院成立了質控群，每個科室由科主任推薦一名高年資主治及以上資質工作認真、負責的人員作為科級質控員，協(xié)助科主任做好科室質量管理工作。制定了科級質控員的職責，并對全院的科級質控員進行培訓，同時要求科級質控員把醫(yī)院質量管理工作的具體內容對全科人員進行傳達，要求每位人員都知曉。

科室有計劃安排每月至少一次的科室質量與安全分析會，要求每月15日之前上報科室質量分析會的時間，質控科進行統(tǒng)計后不定時聯(lián)合其他職能部門參加科室質量分析會，規(guī)范科室質控會的內容、形式、步驟，并多方位了解科室存在的問題及安全隱患，為職能科室的工作提供更廣的思路，如沒有關注的工作漏洞、細節(jié)，根據問題反思以后如何規(guī)范科室，怎么達到效果等。完善各項工作的質控標準，并落實獎懲，激勵科室人員更好的努力工作。

每個科室召開科室質量分析會在質控群里上傳會議資料，包括：照片、課件、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進記錄本。質控科統(tǒng)計科室質量分析會每月完成情況，并通過課件及醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)記錄本內容更詳細的了解科室質控分析會涉及內容是否全面、科室當月存在的質量問題及上月問題是否整改并進行了效果追蹤。對連續(xù)兩個月沒有開展科室質量分析會的科室主任進行約談，了解原因，幫助建立質量管理的理念，下科室進行質量管理的培訓，使科室每個人樹立質量管理意識，質控的核心就是從自我完成到自我提高的過程。

該醫(yī)院通過參加科室質量分析會發(fā)現(xiàn)，不同科室對質控工作的思路存在不同亮點。質控會開展好的科室樹立為樣板科室，通過觀摩形式帶動全院各科室質控會的開展。同時，質控會可幫助科室梳理每個月的工作中出現(xiàn)的問題，在質控會上大家集思廣益，頭腦風暴，進行根因分析，制定整改措施，大大提高了科室的質量管理，減少醫(yī)療隱患。

在發(fā)現(xiàn)科室質量管理不足的問題后，該醫(yī)院相關職能部門更有針對性的加強指導，培訓，使臨床醫(yī)技科室對職能部門的規(guī)章、制定、規(guī)范、標準熟知，規(guī)范應用到臨床醫(yī)技工作中，減少了無知錯誤的機會，從各項檢查工作中反應十八項核心制度的落實情況，尤其是首診醫(yī)師負責制度、疑難、危重、死亡病例討論、查對制度、會診制度、急危重病人搶救制度、分級護理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、三級醫(yī)師查房制度、新技術準入制度等醫(yī)療核心制度的落實。

醫(yī)院全面醫(yī)療質控體系的構建符合實施全程監(jiān)控的思路，通過完善醫(yī)療質量管理組織，建立健全醫(yī)療質量管理制度，建立醫(yī)療質量管理質控體系，建立醫(yī)療質量管理信息管理系統(tǒng)以及醫(yī)療質量監(jiān)督制度等管理方式，逐步建立起全過程、全方位、全覆蓋的規(guī)范化、精細化、現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度及制度執(zhí)行保障體系，實現(xiàn)醫(yī)療質量管理持續(xù)改進，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新形式下，增強醫(yī)院的核心競爭力，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

（質控體系） 

分管質量控制的副院長給臨床醫(yī)技科室的科主任進行培訓，科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。只有科主任重視科室的質量與安全管理，才能保證醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保證患者安全。

主抓質量管理的副院長，多個職能部門負責人，參加科室質量分析會，指導工作。 （保定市第一中心醫(yī)院供稿 案例號：113104475）