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2018年廣州市醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用全面實(shí)施按病種分值付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。以醫(yī)保病種支付為契機(jī)，案例醫(yī)院不斷完善精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。按照國家醫(yī)改的新要求，案例醫(yī)院監(jiān)管重點(diǎn)聚焦醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用雙控制，強(qiáng)化事前事中診療質(zhì)量，積極探索醫(yī)保服務(wù)管理的新舉措新方法，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立事前提醒、事中干預(yù)、事后審核工作機(jī)制，為臨床、醫(yī)保、病案、結(jié)算等部門量身研發(fā)了一系列醫(yī)保提質(zhì)控費(fèi)管理工具，建立多部門密切聯(lián)動的考核管理機(jī)制，合理分工，統(tǒng)籌推進(jìn)，提升病種分值政策下的精細(xì)化管理水平，不斷推動醫(yī)保管理高質(zhì)量發(fā)展。

一、政策解讀

2017年國辦發(fā)55號文明確提出：全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。2018年廣州市醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用全面實(shí)施按病種分值付費(fèi)。廣州的病種分值庫制定了1萬多個病種組合，并且依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)置了繁多的審核規(guī)則。面對全新的支付、監(jiān)管模式，以往的經(jīng)驗(yàn)式管理已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上，醫(yī)院亟需提升病種分值付費(fèi)下的醫(yī)保精細(xì)化管理水平。

二、管理實(shí)踐

（一）完善管理規(guī)章制度，建立數(shù)據(jù)質(zhì)量閉環(huán)管理

推進(jìn)醫(yī)保考核管理，醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療費(fèi)用控制兩手抓。按照55號文的要求，制定了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用雙控制管理辦法》，首次將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)納入醫(yī)�？己梭w系，強(qiáng)化合理診療、規(guī)范服務(wù)，采取醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量閉環(huán)管理，與病種分值政策同步實(shí)施。

（二）聯(lián)動開展政策培訓(xùn)，進(jìn)一步提高病案首頁質(zhì)量

進(jìn)一步提高病案首頁質(zhì)量，從傳統(tǒng)的病案室編碼轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生選擇編碼、病案室復(fù)核，發(fā)起“病案質(zhì)量月”活動、“醫(yī)療質(zhì)量管理年”三年行動。通過多渠道多形式解讀醫(yī)保政策，搭建交流平臺，醫(yī)保與病案部門聯(lián)動深入科室逐一開展專題培訓(xùn)，確保全員覆蓋、全員知曉、全員落實(shí)。編碼員全部取得編碼證書，積極參與各類編碼培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。

（三）強(qiáng)化合理用藥和耗材使用評估，督促臨床規(guī)范診療

強(qiáng)化合理用藥與控費(fèi)，督促臨床規(guī)范診療。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用科學(xué)管理，推進(jìn)感染性疾病多學(xué)科診療。印發(fā)《輔助藥品管理規(guī)定》，建立了重點(diǎn)監(jiān)控藥品的點(diǎn)評體系和臨床反饋機(jī)制；對不合理用藥的科室和個人下達(dá)處理通知書，并進(jìn)行公示和處罰，不斷提高臨床合理用藥水平。

（四）開展病種多維度分析，聚焦關(guān)鍵指標(biāo)落實(shí)考核

利用全院大會、深入科室培訓(xùn)、專題分析會等形式，做好日常費(fèi)用數(shù)據(jù)監(jiān)控，認(rèn)真做好醫(yī)保智能審核反饋及醫(yī)保運(yùn)行分析；持續(xù)抓好醫(yī)保關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)管分析反饋，兌現(xiàn)每月科室績效考核。針對智能審核反饋的海量數(shù)據(jù)，分門別類地與各部門、科室積極溝通解決問題，狠抓規(guī)范服務(wù)，合理診療、合理控費(fèi)管理考核。狠抓“縮短平均住院日”工程，提質(zhì)增效優(yōu)流程，提升診療服務(wù)效率，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

（五）加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，強(qiáng)化事前事中智能監(jiān)管

推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量閉環(huán)控制。以規(guī)范臨床診療行為、提高�？圃\療能力、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立事前提醒、事中干預(yù)、事后審核的工作機(jī)制，為臨床、醫(yī)保、病案、結(jié)算等部門量身研發(fā)了一系列精細(xì)化管理工具，主要有病種分值系統(tǒng)、醫(yī)保綜合管理、病案首頁審核、預(yù)出院審核系統(tǒng)，提升病種分值政策下的信息化精細(xì)化管理水平。

（六）優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，在醫(yī)院信息系統(tǒng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)植入醫(yī)保管理要求。在住院證界面對于兩次住院間隔時間予以實(shí)時提醒；對病案首頁不規(guī)范診斷編碼予以限制通過；對醫(yī)保藥品限定支付條件是否滿足予以實(shí)時提醒；診斷和手術(shù)操作編碼工作前移，醫(yī)生初選、病案室復(fù)核；優(yōu)化病案傳輸校驗(yàn)系統(tǒng)，病案首頁、物價(jià)收費(fèi)等多重校驗(yàn)確保上報(bào)準(zhǔn)確及時。

三、實(shí)踐成效

按病種分值付費(fèi)政策實(shí)施元年，案例醫(yī)院總體運(yùn)行平穩(wěn)，收治量、核心病種入組率、CMI治療難度、總分值、偏差病例占比、次均費(fèi)用等指標(biāo)處于合理區(qū)間，達(dá)到預(yù)期效果，各項(xiàng)指標(biāo)位于全市前列。藥占比從2017年37.2%下降至2019年的26.3%，平均住院日天數(shù)從2017年9.14天下降至2019年7.57天。病種收治與費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理化，醫(yī)保審核扣減率大幅下降。DRG組數(shù)和CMI難度系數(shù)穩(wěn)居廣東省第六名。學(xué)術(shù)科研水平與行業(yè)影響力持續(xù)提升，2017-2018年獲評全國醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范先進(jìn)單位，2019年獲評全國首批“誠信醫(yī)院”稱號，并通過誠信服務(wù)最高級別“AAA”等級認(rèn)定， 2019年獲評全國改善醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院。

以醫(yī)保按病種支付為契機(jī)，案例醫(yī)院不斷完善精細(xì)化管理，推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。病種分值付費(fèi)背景下，案例醫(yī)院基于大數(shù)據(jù)分析建立全流程診療服務(wù)的提質(zhì)控費(fèi)監(jiān)管體系，不斷完善診療服務(wù)管理系統(tǒng)，并在醫(yī)院信息流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)加以控制，突出醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的重點(diǎn)，強(qiáng)化事前事中監(jiān)管，推動科室主動降低成本、提高效率、規(guī)范診療、有效控費(fèi)，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院供稿 案例號：153104251）