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案例背景：

隨著生活質(zhì)量的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的患者開(kāi)始關(guān)注出院后康復(fù)鍛煉、用藥等與保持健康狀態(tài)相關(guān)的問(wèn)題。目前我國(guó)醫(yī)療延伸多由病房責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話隨訪、上門(mén)訪視等方式實(shí)現(xiàn)。我院初期的隨訪工作是通過(guò)電話隨訪，發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，隨訪工作流于形式，隨訪流程繁雜，醫(yī)生參與率低。隨訪人員不足，素質(zhì)參差不齊，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和溝通技巧，難以應(yīng)對(duì)患者的需求。

為了能用更簡(jiǎn)便、快捷、高效的形式為出院患者服務(wù)，普及健康知識(shí)，有效地促進(jìn)患者康復(fù)，保持患者高質(zhì)量的生活狀態(tài)，我院通過(guò)出院隨訪信息化智能管理體系，實(shí)現(xiàn)出院患者的隨訪管理和復(fù)診工作。做好出院隨訪可以把為患者的服務(wù)從院前、院中,延伸到院后, 為患者的健康提供全程一體化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)防、治療及康復(fù)一體化的延伸服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)院“以人為本, 以患者為中心”的服務(wù)理念, 進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

模式介紹：

1、構(gòu)建一站式住院服務(wù)中心

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院結(jié)合智慧醫(yī)療與便民服務(wù)，設(shè)立出住院服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱“中心”)，優(yōu)化關(guān)鍵醫(yī)療資源配置，為患者提供一站式的住院服務(wù)。目前中心已實(shí)現(xiàn)的功能包括：患者住院咨詢、特殊項(xiàng)目審核登記、護(hù)理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、專家約診、出院患者隨訪、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院預(yù)約檢查等服務(wù)項(xiàng)目，集中在中心辦理，通過(guò)優(yōu)化住院服務(wù)流程，讓患者少跑路，少排隊(duì)，多辦事。

2、構(gòu)建智能�？�，病人篩選體系，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化隨訪

自定義隨訪規(guī)則，根據(jù)各科室患者專科特點(diǎn)設(shè)置隨訪日期、隨訪周期。根據(jù)疾病、手術(shù)、藥品來(lái)篩選患者，根據(jù)病種、術(shù)式等設(shè)計(jì)專科化表單，例如：①慢病患者隨訪，其包括高血壓隨訪、糖尿病隨訪、腫瘤常規(guī)隨訪、腎病綜合癥病人隨訪、肺結(jié)節(jié)隨訪等。②手術(shù)患者隨訪，其包括跟腱修補(bǔ)術(shù)隨訪、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)隨訪、關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建術(shù)隨訪、左拇指斷指再植術(shù)隨訪等。

創(chuàng)新亮點(diǎn)：

一、通過(guò)隨訪系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)專科化病人篩選，實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的個(gè)性化隨訪。

1.專科化隨訪設(shè)定

住院服務(wù)中心初期出院患者隨訪采用人工撥打電話進(jìn)行出院隨訪，設(shè)五部電話,五臺(tái)電腦,由六名工作人員負(fù)責(zé)全院出院患者的隨訪工作。根據(jù)患者病歷中出院小結(jié)的出院醫(yī)囑信息，對(duì)患者的病情、用藥、飲食、自理能力、康復(fù)鍛煉、來(lái)院復(fù)查時(shí)間、預(yù)約下次隨訪時(shí)間、患者滿意度及意見(jiàn)或建議等情況進(jìn)行回訪。

現(xiàn)通過(guò)隨訪系統(tǒng)，可自定義隨訪規(guī)則，根據(jù)需求可根據(jù)各科室患者隨訪頻率的要求來(lái)設(shè)置隨訪日期、隨訪周期。根據(jù)疾病、手術(shù)、藥品來(lái)篩選患者，設(shè)計(jì)�？苹�表單。

2.多渠道觸點(diǎn)，多方位接觸患者

經(jīng)隨訪系統(tǒng)篩選后，可通過(guò)微信、短信全覆蓋式發(fā)送隨訪表單，根據(jù)表單回饋情況進(jìn)行有針對(duì)性電話回?fù)茈S訪，可以大幅度提高隨訪效率，減少無(wú)意義、流于形式的隨訪工作�？芍�重聯(lián)系需要復(fù)診的患者，并告知需到院復(fù)診，提高復(fù)診率。

二、出院隨訪表單中，設(shè)定異常分析與提醒功能，為患者提供更明確的異常狀態(tài)提醒

1.智能異常分析與提醒

我院通過(guò)系統(tǒng)設(shè)定異常情況條件值，當(dāng)患者在隨訪表單中填入的信息符合異常條件時(shí)，設(shè)置�？谱稍兺ǖ�，及時(shí)給出處理意見(jiàn)。

2.異常信息收集

系統(tǒng)將隨訪表單異常的患者信息進(jìn)行收集，匯總至中心，由隨訪工作人員著重對(duì)存在異常信息的患者進(jìn)行電話隨訪，提醒患者注意事項(xiàng)，如有必要，可至醫(yī)院就診，提高醫(yī)院復(fù)診率。

三、隨訪系統(tǒng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)線上線下無(wú)縫銜接

我院已實(shí)現(xiàn)隨訪系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)數(shù)據(jù)對(duì)接，操作界面統(tǒng)一融合在微信公眾號(hào)界面。經(jīng)過(guò)隨訪后，若患者需要復(fù)診或復(fù)查，可通過(guò)預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查、用藥咨詢等功能，為患者提供方便、快捷的就診服務(wù)。

取得成果：

1、建立患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，可按照自定規(guī)則篩選隨訪患者，自動(dòng)撥打患者電話，減少人工撥打號(hào)碼操作。

2、中心工作人員通過(guò)系統(tǒng)可著重聯(lián)系需要復(fù)診的患者，并告知需到院復(fù)診，增加復(fù)診率。

3、可通過(guò)微信公眾號(hào)推送隨訪問(wèn)卷，調(diào)研患者在院期間，對(duì)醫(yī)院各部門(mén)、各環(huán)節(jié)的寶貴意見(jiàn)及建議，患者提交的調(diào)查結(jié)果，由系統(tǒng)匯總，交由中心進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)患者提出意見(jiàn)及建議進(jìn)行反饋，提升患者滿意度。

4、可對(duì)院內(nèi)科室醫(yī)生提供延伸服務(wù)，增加醫(yī)患間的有目的的互動(dòng)，有助于醫(yī)生了解患者的康復(fù)、并發(fā)癥情況等。

5、可進(jìn)行研究類隨訪調(diào)研，有助于醫(yī)院對(duì)該類疾病的深入研究。

推廣價(jià)值：

一、經(jīng)濟(jì)效益：

1.通過(guò)系統(tǒng)可篩選隨訪患者，減少隨訪人員的無(wú)意義隨訪工作，減少隨訪人員的數(shù)量，降低隨訪工作的人工成本；

2.通過(guò)系統(tǒng)篩選出重要隨訪患者，可提供醫(yī)院復(fù)診率。

二、社會(huì)效益：

1.提升患者滿意度，大大緩解醫(yī)患糾糾紛；

2. 增加在院患者的評(píng)價(jià)渠道，讓醫(yī)院確實(shí)能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題；

3.為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程、三好一滿意活動(dòng)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審提供強(qiáng)大的信息化支撐；

4.維系重點(diǎn)病人，增加醫(yī)院就診率；

5.創(chuàng)新醫(yī)院管理思路，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。 （吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院供稿 案例號(hào)：253102584）