目前，作為福建省三明市的下轄縣，尤溪縣與三明市其他縣一起進入到第二輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革階段：在縣級醫(yī)療機構層面，外部通過全病種付費，內部通過工分制，將控費同醫(yī)務人員績效考核分配結合起來，助推醫(yī)院精細化管理；對縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機構，通過改革增量工資分配和財政保障機制等措施，在降低運行成本、調動積極性等方面推出了一系列動作。

　　■用工分實現(xiàn)公平

　　在上一輪三明醫(yī)改中，目標年薪制是“明星產品”之一。尤溪縣在2013年、2014年實行院長、醫(yī)生、技師目標年薪制的基礎上，2015年又將公立醫(yī)院在職在崗的護理、藥劑、行政后勤等人員全部納入目標年薪管理。如何科學計算年薪？2015年，尤溪縣推出了以工分制為代表的績效考核新機制。

　　“新機制通過門診人次數(shù)、住院人次數(shù)、工作風險等對醫(yī)務人員勞動的‘含金量’進行科學核定，并以工分的形式實行分配�！庇认�縣衛(wèi)生計生局局長胡鳳鵬說，這種考核方式有利于醫(yī)務人員按照醫(yī)學目的提供醫(yī)療服務。

　　據(jù)尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈介紹，新的薪酬機制中，醫(yī)生團隊占全院工資發(fā)放總額的41%，醫(yī)技占9.5%，護理占36%，藥劑占4%，行政后勤占10%。護理（藥劑）、行政后勤人員的目標年薪分別按照不超過醫(yī)生最高年薪的70%、50%標準核定。

　　具體設定工分時，尤溪縣醫(yī)院從工資總額中拿出70%作為定量工分，這一部分工分計算標準如何設定，是分配的關鍵。以醫(yī)生團隊為例，他們的定量工分即依據(jù)門診和出院人次數(shù)，運用疾病診斷相關組（DRGs）進行計算，目前尤溪縣醫(yī)院已細分了527個診斷相關組，同時確定了診斷相關組各病種的工分值�！搬t(yī)院在進行二次分配時，從原來的以科室為單位，變?yōu)楝F(xiàn)在以治療小組為單位�！庇认�縣醫(yī)院副院長胡永興說，通過科學評價每個治療小組的工作量，不但能實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，也能避免科室主任當老好人、科室分配吃大鍋飯。

　　以工分做指揮棒，醫(yī)院還能對一些需要扶持的科室進行有效調節(jié)。如急診科在改革前收入低，“120”出車一趟僅補償8元，而在改革后，“120”出車一趟計200分，以每分一元計算，即為200元�！叭缃�，急診科醫(yī)師收入與內科醫(yī)生基本持平，吸引了人才，維護了公平，調動了大家的積極性�！焙�永興說。

　　■按病種付費倒逼醫(yī)院控費

　　從今年1月1日起，三明市在包括尤溪縣在內的全市21家縣級及以上公立醫(yī)院開展住院費用全部按病種付費。將定點醫(yī)療機構收治病人，按年齡、臨床診斷、治療方式、疾病嚴重程度、合并癥、并發(fā)癥及轉歸等因素分為609個疾病診斷相關組，由醫(yī)保經辦機構根據(jù)該定額支付醫(yī)�；�金給醫(yī)療機構。實際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔；低于定額的，結余部分作為定點醫(yī)療機構的醫(yī)務性收入。

　　此外，醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療違規(guī)行為的管理也嘗試由事后監(jiān)管向事中監(jiān)督轉變。記者在三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部看到，今年以來，該中心開發(fā)了基本醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)，對過高費用、過度診療等15類違規(guī)或疑似違規(guī)行為開展實時監(jiān)控�！耙坏┌l(fā)現(xiàn)違規(guī)，將按當次診療費用的2倍～3倍對醫(yī)院進行扣罰。”三明市醫(yī)療保障基金管理中心尤溪管理部主任王其量說。

　　這樣的外部管理讓科室管理者感受到控費壓力，有人議論病組支付標準偏低，很難實現(xiàn)。“對于質疑，醫(yī)院一方面還要加強對新支付方式的宣傳，另一方面也跟進了管理�！焙�永興說，全病種付費在文件制定時就開了‘天窗’，規(guī)定二級醫(yī)院的病種變異率不得超過15%�！�15%的比例，給醫(yī)院的空間已經相當寬松。我們在尊重實際的前提下，把這一指標分解到各個科室。例如規(guī)定中醫(yī)科病種變異率不得超過2%，神經外科最多可以達到19%�！�

　　除了全病種付費，今年6月9日，三明市調整了公立醫(yī)院院長年薪制考核及工資總額計算辦法。其中一個辦法旨在向不計費耗材支出“開刀”。楊孝燈告訴記者，不計費耗材是指試劑、膠片、酒精、棉球、紗布等，可不要小看這些似乎看不見、摸不著的成本消耗�！叭ツ�，我們醫(yī)院這筆支出高達1145.26萬元，占醫(yī)藥總收入的7.95%�！�

　　楊孝燈說，改革后，相關部門在計算醫(yī)院工資總額時，要減除不計費耗材部分。如果不計費耗材成本控制得好，剩余的工資總額基數(shù)就多。從而將醫(yī)院內部成本管理的效果與工資總額掛鉤，以此倒逼醫(yī)院加強精細化、全成本和全過程管理。

　　■調動積極性已成發(fā)力點

　　如果說起始于2012年的三明醫(yī)改主要是針對縣及縣級以上公立醫(yī)院展開，那么，從2014年開始的第二輪改革，則是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所作為改革重點�；鶎俞t(yī)改兩年來的實踐表明，“調動積極性”已成為新一輪改革的發(fā)力點和關鍵詞。

　　為解決基層醫(yī)務人員流失多、下不去、留不住等問題，2015年，尤溪縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式實行獎勵性績效薪酬制度，薪酬總量突破事業(yè)單位績效薪酬分配“天花板”，工資總額內的醫(yī)務性收入扣除運行成本后的80%，可用于發(fā)放基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員獎勵性績效薪酬。同時，尤溪縣實行財政定補制，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗未入編人員，每人每年補助5.26萬元，當年縣財政定向補助經費達到589.12萬元�！斑@一項在以往都算醫(yī)院的運行成本。根據(jù)新政策，現(xiàn)在醫(yī)院節(jié)省下來的這筆錢，可以用來發(fā)獎金。這樣大家就更有動力了。”尤溪縣衛(wèi)生計生局副局長邱華務說。

　　尤溪縣西城鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長曾維榮給記者算了一筆賬：2015年，該衛(wèi)生院的業(yè)務總收入為644.5萬元，除去藥品收入后，共有約380萬元可用于支配。再減去耗材、水電等成本后，還剩余約200萬元。而這其中的80%，約160萬元都可用于發(fā)放獎勵性績效，人均績效達到3.5萬元，而改革前只有0.8萬元。2015年，全院醫(yī)務人員人均年薪達10.64萬元，年薪最高的是一位副主任醫(yī)師，達17.5萬元�！斑@在過去是很難想象的�，F(xiàn)在大家都知道要通過勞動來提高醫(yī)務性收入，醫(yī)生服務態(tài)度、理念都有變化，接診病人的積極性高了很多�！�

　　在村一級，從今年開始，尤溪縣由衛(wèi)生院延辦村衛(wèi)生所，衛(wèi)生所屬公益性質，進行標準化建設，場所由村委會無償提供，人員由衛(wèi)生院聘任。記者在西城鎮(zhèn)七尺村衛(wèi)生所了解到，與三明市所有1024個村衛(wèi)生所一樣，這里的村民在家門口看病可實時報銷�！斑@不僅讓農村老百姓看病更加方便，我們也能通過勞動贏取更多收入，工作起來更有干勁了�！逼叱叽逍l(wèi)生所村醫(yī)陳寶信說。