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“最大的變化就是老百姓敢去看病了。”談起大病保險(xiǎn)推行的效果，西寧市衛(wèi)生計(jì)生委副主任、醫(yī)改辦副主任郭偉這樣說(shuō)。在青海，城鄉(xiāng)居民的住院費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷之后，超過(guò)5000元起付線的自付部分，還能按照80%的比例進(jìn)行“二次報(bào)銷”，且“上不封頂”。這讓看病的老百姓吃了“定心丸”。自2012年初探索大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，已為16.7萬(wàn)名患者支付大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇6.92億元，有效減輕了大病患者家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了群眾的健康保障水平。

大病保險(xiǎn) 讓一個(gè)家庭免于“因病致貧”

來(lái)自西寧市城西區(qū)的杜英華（化名）深有感觸。2月4日是立春，恰好也是農(nóng)歷臘月二十六，正是家家戶戶籌備春節(jié)的時(shí)候，杜英華的哥哥一家卻陷入的陰霾之中。

她55歲的哥哥杜英杰“感冒”了：咳嗽不止，呼吸困難。眼看春節(jié)將至，家人還是把他送到了醫(yī)院。2月5日，杜英杰因肺部感染在西寧市第二人民醫(yī)院住院。然而，病情并不是想象得那么簡(jiǎn)單。多年外出打工的勞作讓他沒(méi)有能力撐下去，肺部感染加重，加之心功能不全等多種病癥，2月29日，杜英杰不幸離世。留下來(lái)的是因這場(chǎng)意外陷入沉痛之中的家人和32萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用待結(jié)。

據(jù)杜英華介紹，多年來(lái)，哥哥沒(méi)有穩(wěn)定的工作，全靠在外省打工賺錢養(yǎng)家，嫂子沒(méi)有工作。唯一的兒子也剛剛參加工作，也是跟隨長(zhǎng)輩外出打工，全家的收入勉強(qiáng)度日，幾乎沒(méi)有什么積蓄。

3月初，杜英華料理完哥哥的喪事回到醫(yī)院，想問(wèn)一下醫(yī)保能夠報(bào)銷多少，需要準(zhǔn)備多少錢。在西寧市第二人民醫(yī)院的門診大廳的醫(yī)保結(jié)算窗口，杜英華拿到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的結(jié)算單：總醫(yī)療費(fèi)32萬(wàn)余元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付10萬(wàn)元（住院統(tǒng)籌基金年最高支付限額）。在另一個(gè)“大病保險(xiǎn)”報(bào)銷窗口，5分鐘拿到結(jié)算單：大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金額15.58萬(wàn)元。

杜英華驚訝極了�！拔抑�道基本醫(yī)保最多能報(bào)10萬(wàn)，也知道有大病保險(xiǎn)，沒(méi)想到能報(bào)這么多！15萬(wàn)！”她告訴記者，這樣一來(lái)，哥哥家里的孤兒寡母只需要承擔(dān)六、七萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)就可以了，而不是原來(lái)以為的十幾萬(wàn)。那樣的話，“基本上都要借錢了”，嫂子和侄子本來(lái)就不寬裕的生活將陷入更陰暗的深淵。而這場(chǎng)意外“不幸之中的萬(wàn)幸”，就是來(lái)自大病保險(xiǎn)的報(bào)銷�！罢娴暮芨兄x政府，有這么好的政策，老百姓才能看得起病。”杜英華哽咽著說(shuō)。

杜英華口中的“好政策”，正是青海省“高籌資標(biāo)準(zhǔn)、高報(bào)付比”的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

記者注意到一個(gè)情況，青海省的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷比例本來(lái)就很高。據(jù)青海省人力資源社會(huì)保障廳提供的資料顯示，青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為610元；基本醫(yī)療住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)78%，高于很多內(nèi)陸省市和全國(guó)平均值。

基本醫(yī)保報(bào)銷比例高，已經(jīng)給老百姓帶來(lái)了實(shí)惠，為什么還要在全國(guó)率先開(kāi)展大病保險(xiǎn)呢？青海省衛(wèi)生計(jì)生委副主任王曉勤給出了答案�！扒嗪Ｊ〉靥幐咴�，平均海拔超過(guò)3000米，氣候和環(huán)境惡劣，不僅常見(jiàn)病易發(fā)，高原病更是常見(jiàn)。我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)牧民中腫瘤、心腦血管疾病等較多，具有病程周期長(zhǎng)、并發(fā)癥多、醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)，結(jié)合青海地區(qū)居民人均收入較低的特點(diǎn)，我們認(rèn)為大病保險(xiǎn)是有必要的�！�

在大病保險(xiǎn)的報(bào)銷時(shí)，針對(duì)的是超過(guò)5000元起付線的自付部分，這個(gè)5000元的起付線是如何定的？青海省醫(yī)改辦高振婕告訴記者，這是在綜合考慮農(nóng)牧民年均純收入水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金承受能力等因素后測(cè)算出來(lái)的，“我們認(rèn)為5000元大致是農(nóng)牧民有能力支配的金額，超出的部分可能無(wú)力承擔(dān)，是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的�！�

青海模式 “四道防線”讓老百姓敢于看病

在探索大病保險(xiǎn)方面，青海省可以說(shuō)是“起步早、起點(diǎn)高、創(chuàng)新足”。

2012年初，針對(duì)群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的實(shí)際，青海省探索建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在起始階段，制定出臺(tái)了《青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法（試行）》，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金中按人均30元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立重特大疾病醫(yī)療保障資金，對(duì)兒童急性白血病、先天性心臟病等21類重特大疾病，年醫(yī)保最高支付限額確定為20萬(wàn)元，患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到70%。

同年8月，國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》下發(fā)后，青海省對(duì)原《辦法》進(jìn)行了修改完善，印發(fā)了《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的實(shí)施方案》，在全國(guó)率先實(shí)施覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按人均50元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，所需資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，不額外增加參保群眾負(fù)擔(dān)，并覆蓋所有大病。按照“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的方式，對(duì)城鄉(xiāng)居民住院個(gè)人自負(fù)合理合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元以上的按80%予以二次報(bào)銷，不設(shè)最高封頂線。同時(shí)，為與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策相配套，2013年5月，省政府出臺(tái)了《青海省城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)辦法（試行）》，人均籌資60元，城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付部分超過(guò)7000元以上的，按85%予以報(bào)銷。同時(shí)，低保戶、特困戶、重度殘疾人等民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%，由民政部門按相關(guān)醫(yī)療救助政策兌現(xiàn)。

以家住大通縣橋頭鎮(zhèn)的低保戶患者李寶旺（化名）為例，今年2月的一次上消化道出血讓他住院一周，就診總費(fèi)用達(dá)1.4萬(wàn)元，基本醫(yī)保報(bào)銷了6800余元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷了500元，民政部門的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助又報(bào)銷了5300元，實(shí)際自負(fù)1400余元。

“如果說(shuō)基本醫(yī)保是第一道防線，那么大病保險(xiǎn)就是第二道防線，民政救助就是第三道防線，讓老百姓不會(huì)因?yàn)殄X的問(wèn)題而看不起病。甚至，在此之外，我們還有第四道防線——疾病應(yīng)急救助制度，讓那些極少數(shù)需要急救的患者不因身份不明、無(wú)能力支付醫(yī)療費(fèi)用等原因喪失救治機(jī)會(huì)�！惫鶄ジ嬖V記者。

大膽創(chuàng)新 商保承辦大病保險(xiǎn)讓三方獲益

自探索大病保險(xiǎn)伊始，青海省就大膽創(chuàng)新，引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。2012年，通過(guò)招標(biāo)，兩家有實(shí)力承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商保公司——中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司青海省分公司、中國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司青海省分公司中標(biāo)，與青海省人力資源社會(huì)保障廳和省衛(wèi)生廳簽訂3年服務(wù)協(xié)議和年度保險(xiǎn)合同，承擔(dān)青海省8個(gè)市州的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，合同期間承辦服務(wù)費(fèi)用通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式全部納入省級(jí)財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。

同時(shí)，省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)年終進(jìn)行考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同，維護(hù)參保人信息安全，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為的監(jiān)管力度，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行。

2012年青海全省開(kāi)始實(shí)施商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)工作，距離西寧40公里的海東市互助土族自治縣全面開(kāi)展這項(xiàng)工作，該縣的承辦機(jī)構(gòu)為中國(guó)財(cái)險(xiǎn)互助分公司。與此同時(shí)，2012年5月，青海省確定格爾木市和互助土族自治縣為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)。于是，在互助土族自治縣，不僅把大病保險(xiǎn)交給商保公司，連城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作也交給商保公司，效果怎么樣？

海東市互助縣社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局副局長(zhǎng)侯元秀告訴記者：“以前我們社保局設(shè)了4個(gè)審核人員，而全縣參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人數(shù)近40萬(wàn)，工作量非常大，人員嚴(yán)重不足�，F(xiàn)在商保公司經(jīng)辦了，我們就成立了專門的稽核科，做監(jiān)督工作。人員編制不用增加，還能做更專業(yè)的管理、監(jiān)督工作。有了商保公司，多一道審核，醫(yī)療管控工作也得到加強(qiáng)，專業(yè)化服務(wù)得到提升，杜絕了人情賠付、暗箱操作等現(xiàn)象�！痹圏c(diǎn)開(kāi)始后，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理網(wǎng)絡(luò)得到進(jìn)一步健全，引入商保機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保醫(yī)藥費(fèi)用的初審工作，政府醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)審工作，使得監(jiān)管職能和業(yè)務(wù)經(jīng)辦分開(kāi)進(jìn)行，減少了社保局業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的醫(yī)藥費(fèi)審核工作量，使得監(jiān)管工作一定程度上有所加強(qiáng)。

同時(shí)，服務(wù)品質(zhì)和工作效率有所提升。侯元秀介紹，由于社保部門無(wú)專設(shè)的費(fèi)用結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)大廳，省外住院結(jié)算工作模式是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事大廳接收，縣社保局醫(yī)保辦審核支付，最后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)付款。該模式一定程度上延長(zhǎng)了結(jié)算周期，給參保群眾造成了很大不便。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦該業(yè)務(wù)后，對(duì)于費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)設(shè)立了專門的服務(wù)大廳、檔案室等場(chǎng)所，使原本結(jié)算周期較長(zhǎng)的省外住院醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算周期明顯縮短，極大的方便了患者。

由于效果顯著，2015年，青海省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，確定將黃南藏族自治州和果洛藏族自治州納入2015年商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)范圍。

而對(duì)于商保公司來(lái)說(shuō)，承辦大病保險(xiǎn)也是“摸著石頭過(guò)河”的“新業(yè)務(wù)”。中國(guó)人壽青海省分公司副總經(jīng)理何相軍告訴記者，為了承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，公司特別招聘了一批有醫(yī)療、醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)的員工，進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)之后才上崗工作。鑒于青海省醫(yī)療資源集中在西寧市，且全省80%以上大額住院均發(fā)生在西寧地區(qū)的特點(diǎn)，設(shè)置了“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)：在西寧地區(qū)選擇青海省人民醫(yī)院等10家省、市級(jí)主要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置結(jié)算窗口，開(kāi)展“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，即患者出院時(shí)統(tǒng)一在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口報(bào)銷，公司定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，方便患者。對(duì)于不能即時(shí)結(jié)算的，還在各縣該公司的分支機(jī)構(gòu)設(shè)置大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口23個(gè)，以及西寧市大病保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，方便患者結(jié)算。

西寧市第二人民醫(yī)院是10家“一站式”定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之一。該院院長(zhǎng)祁永清告訴記者，“一站式”服務(wù)大大便利了患者。他舉例說(shuō)：“比如一個(gè)低�；颊咦≡�，基本醫(yī)保報(bào)銷完還有6000元，超過(guò)5000元的部分可以報(bào)銷，此外還有民政救助報(bào)銷。參考現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)，假設(shè)他大病醫(yī)保能報(bào)銷500元，民政救助報(bào)銷300元，如果沒(méi)有一站式服務(wù)，為了這800元需要往返跑縣里社保局、再到民政部門、再到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，時(shí)間和精力消耗不說(shuō)，還會(huì)產(chǎn)生路費(fèi)、餐費(fèi)等。現(xiàn)在方便了，在醫(yī)院大廳里15分鐘就全部結(jié)算，非常受老百姓歡迎�！�

在合理使用醫(yī)�；�金方面，商保公司承辦的模式也有好處。相比社保部門，商保擁有大量省外機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)，在進(jìn)行外傷案件（意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用）調(diào)查、省外就診調(diào)查時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。中國(guó)人壽青海省分公司統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012-2015年三年多來(lái)，大病保險(xiǎn)調(diào)查外傷案件328件，查出違規(guī)案件12件，涉及金額67.49萬(wàn)元；核查省外就診案件439件，查處虛假病案24件，涉及金額150.45萬(wàn)元。

在承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，商保公司賺取的不僅僅是政府購(gòu)買服務(wù)的“管理費(fèi)”，還有巨大的品牌效應(yīng)。人保財(cái)險(xiǎn)青海省分公司副總經(jīng)理?xiàng)钚♂撆e例說(shuō)，“10家‘一站式’定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大廳內(nèi)有我們的窗口，患者一眼就能看到。接受了大病保險(xiǎn)報(bào)銷的患者，拿到的大病醫(yī)保補(bǔ)償表也印有公司的抬頭和印章，承辦人員也是我們商保公司的人，現(xiàn)在幾個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作也交到了商保公司，從方方面面來(lái)講，老百姓接受到的都是商保提供的服務(wù)。通過(guò)這些，讓我們的服務(wù)、理念和品牌傳遞給患者，所能得到的品牌效益是巨大的�！�

當(dāng)然，一種全新的模式出現(xiàn)后，還需要不斷完善。郭偉坦言，商保公司承辦大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)還有進(jìn)步空間，例如在信息化建設(shè)方面還需加大信息系統(tǒng)的更新升級(jí)和互聯(lián)互通，此外，承辦人員醫(yī)療技術(shù)水平需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

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